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各市醫(yī)療保障局：

  為進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩猛苿?dòng)破解地方醫(yī)療資源與實(shí)際需求錯(cuò)配、醫(yī)療機(jī)構(gòu)盲目擴(kuò)張等難點(diǎn)堵點(diǎn)問題，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全，保障參保群眾合法權(quán)益，按照《國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2025〕14號(hào)，以下簡(jiǎn)稱 14號(hào)文件)要求，現(xiàn)就做好我省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保門診結(jié)算分級(jí)管理工作(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保結(jié)算分級(jí)管理)，通知如下：

  一、納入我省醫(yī)保結(jié)算分級(jí)管理的機(jī)構(gòu)范圍

  1.提供門診醫(yī)療服務(wù)的一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);

  2.定點(diǎn)零售藥店。

  二、劃分醫(yī)保結(jié)算分級(jí)管理的類型

  按照醫(yī)保基金結(jié)算服務(wù)類型分成I、II、III三級(jí)。

  1.I級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：可開展醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)算服務(wù)。

  2.Ⅱ級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：可開展醫(yī)保個(gè)人賬戶、普通門診統(tǒng)籌結(jié)算服務(wù)。

  3.IⅡ級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：可開展醫(yī)保個(gè)人賬戶、普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病、居民“兩病”(高血壓、糖尿病)門診用藥、“雙通道”高值藥品等結(jié)算服務(wù)。

  三、明確醫(yī)保結(jié)算分級(jí)管理的標(biāo)準(zhǔn)

  (一)I級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)：

  1.符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào))、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào))、《關(guān)于明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理部分問題的指導(dǎo)意見》(遼醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào))中規(guī)定的醫(yī)保定點(diǎn)基本條件;

  2.按照醫(yī)保協(xié)議要求，積極配合醫(yī)保部門推進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)保改革任務(wù)，配合開展醫(yī)保費(fèi)用審核等工作;

  3.按規(guī)定使用藥品耗材追溯碼，實(shí)現(xiàn)“應(yīng)采盡采、依碼結(jié)算、依碼支付”;

  4.能夠采取多種方式確認(rèn)購藥患者身份，確保實(shí)名購藥;

  5.開展檢查檢驗(yàn)服務(wù)的，要確保至少有1名具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)技人員，并嚴(yán)格遵守相應(yīng)規(guī)定要求;

  6.符合藥品監(jiān)督管理部門對(duì)在崗執(zhí)業(yè)藥師等的規(guī)定。

  (二)Ⅱ級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)：

  I級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按協(xié)議要求提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)滿6個(gè)月以上可申請(qǐng)Ⅱ級(jí)結(jié)算服務(wù)。Ⅱ級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在滿足I級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)上，還需滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：

  1.完成醫(yī)保協(xié)議要求的信息化改造，并開通智能監(jiān)管事前提醒功能;

  2.結(jié)算窗口設(shè)置24小時(shí)視頻監(jiān)控設(shè)備，保留不少于6個(gè)月的視頻監(jiān)控資料;

  3.近6個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)違反醫(yī)保協(xié)議約定且造成醫(yī)?；饟p失的情形;

  4.近6個(gè)月內(nèi)未受到醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門作出的與醫(yī)藥費(fèi)用有關(guān)的行政處罰或因欺詐騙保涉嫌違法犯罪被移送司法機(jī)關(guān)的情形;

  5.符合各市確定的普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍。

  (三)IⅡ級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)：

  II級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按協(xié)議要求提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)滿6個(gè)月以上可申請(qǐng)III級(jí)結(jié)算服務(wù)。III級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在滿足II級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)上，還需滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：

  1.近12個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)違反醫(yī)保協(xié)議約定且造成醫(yī)?；饟p失的情形;

  2.近12個(gè)月內(nèi)未受到醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門作出的與醫(yī)藥費(fèi)用有關(guān)的行政處罰或因欺詐騙保涉嫌違法犯罪被移送司法機(jī)關(guān)的情形;

  3.能夠建立并保存高值藥品等購藥患者檔案信息，包括但不限于個(gè)人身份信息、居住地址、聯(lián)系方式、藥品處方信息、購藥及配藥記錄、高值藥品認(rèn)定情況等資料，做到隨時(shí)可查，全程可追溯;

  4.開通高值藥品結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)零售藥店，須能夠持續(xù)供應(yīng)(包括即時(shí)購藥和預(yù)約購藥)我省高值藥品且達(dá)到全部高值藥品品種的20%以上，并具有相對(duì)獨(dú)立的高值藥品銷售區(qū)域且面積不少于10平方米;

  5.符合各市確定的門診慢特病、居民“兩病”(高血壓、糖尿病)門診用藥、“雙通道”高值藥品等一項(xiàng)或多項(xiàng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍。

  各市可結(jié)合實(shí)際，確定本地區(qū)II、III級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的范圍和其他標(biāo)準(zhǔn)。

  四、實(shí)施有進(jìn)有出的動(dòng)態(tài)管理

  (一)新增的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)原則上從I級(jí)開始起步，設(shè)立6個(gè)月政策輔導(dǎo)期，政策輔導(dǎo)期內(nèi)出現(xiàn)違反協(xié)議約定或違反醫(yī)保政策規(guī)定的，醫(yī)保部門應(yīng)及時(shí)輔導(dǎo)、糾正，并增加政策輔導(dǎo)頻次。政策輔導(dǎo)期內(nèi)出現(xiàn)違規(guī)問題，情節(jié)較輕的，政策輔導(dǎo)期延長(zhǎng)6個(gè)月，延長(zhǎng)期內(nèi)整改不到位的不予續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議;情節(jié)嚴(yán)重的，直接解除醫(yī)保協(xié)議。對(duì)新增定點(diǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以及列入各級(jí)政府民生工程項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，晉級(jí)時(shí)可不受醫(yī)保結(jié)算服務(wù)時(shí)間限定。

  (二)現(xiàn)有的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，經(jīng)評(píng)估符合醫(yī)保結(jié)算分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)，按照平移原則確定醫(yī)保結(jié)算分級(jí)。

  定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有以下情形之一的，各市應(yīng)及時(shí)調(diào)整醫(yī)保結(jié)算分級(jí)，給予降級(jí)或不予晉級(jí)處理，直至解除醫(yī)保協(xié)議。

  1.不能持續(xù)滿足現(xiàn)有醫(yī)保結(jié)算分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下達(dá)限期整改通知后，未按要求整改或整改不到位的，予以降級(jí)處理，降至能夠滿足相應(yīng)條件的級(jí)別直至解除醫(yī)保協(xié)議;

  2.年度內(nèi)因違法、違規(guī)、違約被醫(yī)保部門約談法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人達(dá)3次的;暫停醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算或撥付達(dá)3次的;被給予不予支付或追回已支付醫(yī)保費(fèi)用處理達(dá)2次的;被中止醫(yī)保協(xié)議達(dá)1次的，Ⅱ級(jí)、III級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)降至I級(jí)，I級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不晉級(jí);

  年度內(nèi)因違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第735號(hào))，受到醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門作出的與醫(yī)藥費(fèi)用有關(guān)的行政處罰達(dá)1次的;被責(zé)令暫停相關(guān)責(zé)任部門涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)達(dá)1次的，Ⅱ級(jí)、III級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)降至I級(jí)，I級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不晉級(jí);

  3.符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào))、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào))規(guī)定及醫(yī)保協(xié)議約定等解除醫(yī)保協(xié)議情形，予以解除醫(yī)保協(xié)議。

  (三)協(xié)議期內(nèi)，降級(jí)或不予晉級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照降級(jí)后或當(dāng)前的服務(wù)滿1年，可再次申請(qǐng)?jiān)u估晉級(jí)。原則上，市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自受理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)后，在1個(gè)月內(nèi)完成評(píng)估確定，特殊情況可再延長(zhǎng)30天。

  五、工作要求

  (一)穩(wěn)妥有序開展分級(jí)管理工作。各市要開展全面摸底，掌握定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)底數(shù)，并將梳理情況填報(bào)至附表(附件1)中，于2025年10月15日前報(bào)送省局。各市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照醫(yī)保結(jié)算分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)，有序組織并及時(shí)評(píng)估確定轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算分級(jí)，首次分級(jí)工作要在2025年年底前全部完成。

  (二)全面規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理。各市要按照14號(hào)文件要求，認(rèn)真履行屬地責(zé)任，強(qiáng)化定點(diǎn)管理。上年已出現(xiàn)當(dāng)期赤字或者本年出現(xiàn)醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的地區(qū)，在醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)等情況改善前，原則上定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量只減不增?，F(xiàn)有普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)已基本滿足參保群眾需求的，各市可根據(jù)全市普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總量及分布情況開展分級(jí)管理工作。

  (三)加強(qiáng)政策宣傳解讀。各市要廣泛宣傳，做好政策解讀，特別對(duì)新納入的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要加大醫(yī)保政策輔導(dǎo)力度，加強(qiáng)政策培訓(xùn)和警示教育，做好主動(dòng)服務(wù)。各市要定期通過官網(wǎng)、醫(yī)保公眾號(hào)等平臺(tái)公布定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算分級(jí)等事項(xiàng)，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。省局將建立工作調(diào)度機(jī)制，各市要在每季度第一周周四前將上一季度工作情況通過電子郵件(附件2)報(bào)送省局，節(jié)假日?qǐng)?bào)送時(shí)間順延。

  各市要切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，壓實(shí)工作責(zé)任，盡快啟動(dòng)分級(jí)管理，確保工作任務(wù)落實(shí)落細(xì)。在實(shí)施中遇有重大問題，請(qǐng)及時(shí)向省醫(yī)保局報(bào)告。與此前政策不一致的，執(zhí)行本通知要求。如遇國(guó)家政策調(diào)整，按新規(guī)定執(zhí)行。

  電子郵箱：lnyyfwc@163.com

  附件：1.各市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)底數(shù)情況表

   2.各市工作情況季報(bào)表 

  遼寧省醫(yī)療保障局

  2025年9月8日

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