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國衛(wèi)基層發(fā)〔2025〕15號
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生健康委、發(fā)展改革委、財政廳(局)、醫(yī)保局、中醫(yī)藥局、疾控局：
為貫徹新時代黨的衛(wèi)生與健康工作方針，落實《醫(yī)療衛(wèi)生強基工程實施方案》，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)防病治病和健康管理優(yōu)勢，加強基層慢性病全流程健康管理服務，提出以下指導意見。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中、四中全會精神，堅持以人民健康為中心，堅持防治結(jié)合、中西醫(yī)并重、中西醫(yī)結(jié)合，發(fā)揮緊密型醫(yī)聯(lián)體和家庭醫(yī)生簽約服務作用，結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務項目，整合防、篩、診、治、管、康全流程健康管理服務功能，為群眾提供綜合、系統(tǒng)、連續(xù)服務，提升基層慢性病健康服務質(zhì)量和效果。
到2027年，開展緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的縣(市、區(qū))基本實現(xiàn)基層慢性病健康管理全流程服務，慢性病患者對基層慢性病健康管理服務的利用逐步提高，城鄉(xiāng)社區(qū)居民慢性病相關(guān)的健康行為和健康素養(yǎng)得到改善提升。到2030年，慢性病系統(tǒng)連續(xù)服務模式在基層廣泛應用，服務惠及人群進一步擴大，居民獲得感不斷增強。
二、整合基層慢性病健康管理服務功能
(一)發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢性病健康管理服務樞紐作用。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心以全科醫(yī)療科(全科診室)、慢性病一體化門診等為主體，整合預防、診療、隨訪等服務功能(含中醫(yī))，可設(shè)立分區(qū)合理、動線流暢的“一站式”基層慢性病健康管理中心。主要負責組織對轄區(qū)居民開展慢性病預防、診療和健康管理服務;負責對接轉(zhuǎn)診服務，為本機構(gòu)發(fā)現(xiàn)及經(jīng)上下轉(zhuǎn)診的慢性病患者提供健康管理服務;負責本機構(gòu)慢性病患者健康狀況信息匯總、分析及流轉(zhuǎn);引導有需求的慢性病患者簽約家庭醫(yī)生。
(二)發(fā)揮村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務站)慢性病健康管理服務基礎(chǔ)性作用。依據(jù)基本公共衛(wèi)生服務關(guān)于慢性病患者的健康管理服務規(guī)范，開展慢性病健康教育，對慢性病患者進行評估、隨訪、分類干預指導、健康咨詢。結(jié)合實際加強村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務站)醫(yī)用電子血壓計、體重秤、便攜式血糖儀、腰圍尺等自助設(shè)備配備，引導居民開展健康自檢，對發(fā)現(xiàn)的慢性病高風險人群，有針對性開展健康指導和健康教育，必要時指導其到基層慢性病健康管理中心就診。
(三)發(fā)揮緊密型醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院或上級醫(yī)院支持作用。緊密型醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院或上級醫(yī)院統(tǒng)籌醫(yī)院的專病科室，加強慢性病危象及嚴重并發(fā)癥患者管理，協(xié)調(diào)機構(gòu)內(nèi)就診及上下轉(zhuǎn)診，根據(jù)居民意愿及時匯總、推送管理的慢性病患者信息至相應的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。指導和支持基層慢性病健康管理中心開展人員培訓、質(zhì)量控制、效果評估等工作。醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院或上級醫(yī)院派出下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)服務的專業(yè)技術(shù)人員要積極參與當?shù)芈圆』颊咴\療和隨訪服務，就近解決患者所需。
(四)發(fā)揮專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)技術(shù)指導作用。疾病預防控制中心等專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)應加強對轄區(qū)內(nèi)基層慢性病健康管理服務的技術(shù)指導，推進開展慢性病及危險因素監(jiān)測、綜合防治、適宜技術(shù)推廣、健康管理效果評估等工作。
三、促進基層慢性病健康管理全流程服務
(一)及早發(fā)現(xiàn)慢性病高風險人群?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應加強慢性病防控宣傳，推進健康體重管理活動，促進慢性病多病共防。通過基本公共衛(wèi)生服務、健康體檢、個人自檢等方式，及早發(fā)現(xiàn)慢性病高風險人群，并及時推介至基層慢性病健康管理中心開展健康評估，給予健康體重、合理膳食、適量運動、控煙限酒等非藥物干預指導，提供家庭醫(yī)生簽約服務。
(二)開展慢性病患者分類分級健康管理服務?；鶎勇圆〗】倒芾碇行膶Υ_診患者依據(jù)病情開展分類分級健康管理，對病情穩(wěn)定的，按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范和相應的慢性病防治管理指南，給予長期連續(xù)性健康管理服務;對控制不佳的，給予生活方式干預，調(diào)整藥物治療方案、增加隨訪頻次，積極實現(xiàn)有效控制;對需轉(zhuǎn)診的，及時向緊密型醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院或上級醫(yī)院相關(guān)科室轉(zhuǎn)診，經(jīng)治療病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回基層接續(xù)做好動態(tài)隨訪管理。
(三)開展慢性病患者多病共管服務?；鶎勇圆〗】倒芾碇行膶ν瑫r患有2種及以上慢性病的多病患者開展綜合評估，根據(jù)病情制訂個性化健康管理方案，依據(jù)相應慢性病患者健康管理服務規(guī)范，整合服務內(nèi)容和隨訪頻次，優(yōu)化服務方式。鼓勵臨床藥師參與，對多重用藥患者開展用藥指導和咨詢，引導居民開展自我連續(xù)用藥記錄。依托信息化手段，整合患者隨訪服務記錄表，切實為醫(yī)務人員減負。
(四)開展慢性病中醫(yī)藥健康服務。發(fā)揮中醫(yī)治未病作用，將中醫(yī)藥服務融入慢性病健康管理服務的全流程。通過多種形式宣傳中醫(yī)藥防病、保健知識，提供有中醫(yī)藥內(nèi)容的健康教育。加強慢性病中醫(yī)康復方案和技術(shù)規(guī)范基層應用，積極推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)方法。
(五)開展慢性病患者自我健康管理。發(fā)揮村(居)民委員會公共衛(wèi)生委員會作用，通過居民健康管理互助小組等形式，組織開展慢性病患者自我健康管理活動。加強健康教育宣傳，引導居民開展自我健康監(jiān)測。指導有需求、有條件的患者配備智能體重秤、可穿戴智能檢測設(shè)備等，探索將智能終端監(jiān)測數(shù)據(jù)在符合安全性要求的情況下上傳至居民電子健康檔案和醫(yī)保信息平臺，為醫(yī)務人員開展健康管理服務提供參考。鼓勵地方因地制宜，結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力等，通過優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務包、健康積分兌換等方式，豐富居民慢性病健康服務措施，增強群眾獲得感。
四、健全保障措施
(一)強化用藥保障。優(yōu)化緊密型醫(yī)聯(lián)體用藥目錄內(nèi)慢性病用藥種類，支持做好基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)高血壓、2型糖尿病和慢阻肺病等慢性病藥品配備工作，保障慢性病患者獲得長期處方服務和缺藥登記配送服務。加強醫(yī)保政策協(xié)同，按規(guī)定做好醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費用保障工作，對在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接受健康管理服務的參?；颊撸剿靼慈祟^付費和慢性病管理相結(jié)合。
(二)強化支持措施。各地要在落實《醫(yī)療衛(wèi)生強基工程實施方案》開展緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中加強對基層慢性病健康管理服務的支持，持續(xù)完善服務功能。加強人員培訓，把慢性病防治知識和技能作為基層醫(yī)療衛(wèi)生人才培訓項目重點內(nèi)容，加快提升基層慢性病健康管理服務能力。完善內(nèi)部績效分配激勵機制，強化多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬。對屬于基本公共衛(wèi)生服務的，按規(guī)定從基本公共衛(wèi)生服務項目經(jīng)費中支出，要做好績效目標管理，加強評價結(jié)果應用。
(三)強化數(shù)智賦能。推進緊密型醫(yī)聯(lián)體信息平臺互通，強化緊密型醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院或上級醫(yī)院相關(guān)專病科室與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息共享流轉(zhuǎn)。推動醫(yī)療數(shù)據(jù)與公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)聯(lián)通，提升醫(yī)防融合服務效率。充分發(fā)揮醫(yī)學人工智能輔助技術(shù)在居民電子健康檔案管理應用中的作用，探索依據(jù)檔案信息自動為居民生成健康評估建議，方便本人或監(jiān)護人查閱健康信息和參與自我健康管理。
(四)強化質(zhì)量控制。發(fā)揮國家、省級相關(guān)慢性病管理專業(yè)組織作用，指導基層規(guī)范開展健康管理服務。壓實緊密型醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院或上級醫(yī)院的質(zhì)量控制責任，加強對基層慢性病健康管理服務質(zhì)量的監(jiān)督和管理。強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部質(zhì)量管理，建立工作機制，規(guī)范服務行為，加強上下協(xié)同，提升基層慢性病健康管理服務質(zhì)量。
(五)強化工作落實。衛(wèi)生健康行政部門發(fā)揮牽頭協(xié)調(diào)作用，完善工作機制，相關(guān)部門密切配合，共同推動基層慢性病健康管理服務有效落實。強化效果評估，以群眾健康改善和慢性病患者滿意度為導向，將慢性病患者相關(guān)健康指標納入基層衛(wèi)生健康發(fā)展綜合監(jiān)測評價。積極開展宣傳引導，深入總結(jié)推廣各地經(jīng)驗做法，調(diào)動各方積極性和主動性，為開展基層慢性病健康管理服務營造良好環(huán)境。
國家衛(wèi)生健康委???國家發(fā)展改革委
財政部???????????????國家醫(yī)保局
國家中醫(yī)藥局?????????國家疾控局
2025年10月24日
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