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陜醫(yī)保函〔2025〕30號
各市(區(qū))醫(yī)療保障局、局屬事業(yè)單位:
為進一步強化定點醫(yī)藥機構合理規(guī)范使用醫(yī)?；鸬淖晕夜芾碇黧w責任，深入推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，根據(jù)國家醫(yī)保局統(tǒng)一部署，結合實際，現(xiàn)就全省開展2025年定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作有關事項通知如下:
一、提高政治站位，深刻認識重要意義
醫(yī)療保障是保障群眾健康，增進民生福祉，維護社會穩(wěn)定的重大制度安排。醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，維護醫(yī)?；鸢踩侵卮笳呜熑巍８骷夅t(yī)保部門和定點醫(yī)藥機構要進一步提高政治站位，深刻認識開展自查自糾工作的重要性和緊迫性，切實把思想和行動統(tǒng)一到國家和省醫(yī)保局的決策部署上來，自覺壓實主體責任，將自查自糾作為全面規(guī)范醫(yī)?；鹗褂霉芾淼挠行侄魏统B(tài)措施，認真組織問題排查，嚴肅開展整改糾治，切實做到自查自糾扎實有效、累積問題清倉見底、基金使用合法合規(guī)。
二、嚴格自查自糾，全面排查整改問題
省醫(yī)保局依據(jù)國家醫(yī)保局下發(fā)的問題清單，結合我省醫(yī)?；鸨O(jiān)管發(fā)現(xiàn)的主要問題，針對腫瘤、麻醉、心血管內(nèi)科等9個重點領域和零售藥店常見問題，梳理形成了定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單(見附件1、2),依據(jù)國家醫(yī)保局2024年對我省的飛檢規(guī)則，梳理制定了定點醫(yī)療機構自查自糾問題清單(見附件3)。
各級醫(yī)保部門要根據(jù)上述問題清單，組織轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)藥機構對2023-2024年醫(yī)?；鹗褂们闆r開展自查自糾，對清單指出的問題要逐項核對，對診療行為、診療費用要逐條分析，對自查自糾發(fā)現(xiàn)的問題要一一對應到結算清單的具體明細。各定點醫(yī)藥機構要積極排查問題，高效整改問題，及時退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金，并形成自查自糾情況報告。各級醫(yī)保部門和各定點醫(yī)藥機構要建立聯(lián)系人制度,確保自查自糾工作扎實有序開展，各市(區(qū))醫(yī)保局聯(lián)系人請于2025年2月20日前報省醫(yī)保局。
全省自查自糾工作在2025年3月底前完成，各市(區(qū))醫(yī)保局應在3月25日之前向省醫(yī)保局報送自查自糾工作報告，并按要求報送《2024年-2025年x月定點醫(yī)藥機構自查自糾情況數(shù)據(jù)統(tǒng)計表》(見附件4)。鼓勵定點醫(yī)藥機構在問題清單基礎上，結合自身實際，持續(xù)常態(tài)組織自查自糾。
三、加強監(jiān)督檢查，確保工作取得實效
省醫(yī)保局對照問題清單，對二級以上醫(yī)療機構醫(yī)保結算數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)分析篩查，幫助指導機構開展自查自糾，數(shù)據(jù)分析篩查結果請各市(區(qū))醫(yī)保部門與省局聯(lián)系。各級醫(yī)保部門要加強對定點醫(yī)藥機構的工作指導，采取多種方式督導定點醫(yī)藥機構嚴格自查自糾。
2025年4月起，國家醫(yī)保局將對全國定點醫(yī)藥機構自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查;省局也將不定期對全省自查自糾工作開展情況進行抽查。對自查自糾不認真、敷衍塞責，或隱瞞不報、弄虛作假的定點醫(yī)藥機構，一經(jīng)查實，將堅決從重處理、公開曝光，并按照有關要求，加強與紀檢監(jiān)察機關信息貫通;對相關人員，按照《關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》,進行支付資格記分管理。對自查自糾工作主動性不足、工作遲滯，存在區(qū)域性、普遍性、突出性問題的地區(qū),省醫(yī)保局將約談當?shù)蒯t(yī)保部門主要領導,并視情向當?shù)厝嗣裾嫦嚓P情況。自查自糾工作結束后，省醫(yī)保局將向省政府專題報告全省自查自糾工作開展情況。
各地工作中遇到重大問題，及時向省醫(yī)保局報告。
陜西省醫(yī)療保障局
2025年2月12日
京公網(wǎng)安備 11010802036726號
