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為深入貫徹落實國家醫(yī)保支付方式改革部署，推動河北省按病種付費工作規(guī)范化、標準化、精細化發(fā)展，河北省醫(yī)療保障局于2025年10月30日印發(fā)《河北省醫(yī)療保障按病種付費管理實施細則》（以下簡稱《實施細則》）。該《實施細則》結合我省實際，對按病種付費的管理機制、技術路徑、配套措施等作出具體規(guī)定。
一、《實施細則》的制定有什么意義？
黨中央、國務院高度重視醫(yī)保支付方式改革，黨的二十屆三中全會對深化醫(yī)保支付方式改革提出明確要求。國家醫(yī)保局先后印發(fā)《醫(yī)療保障按病種付費管理暫行辦法》等文件，推動建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保支付機制。河北省作為全國醫(yī)保支付方式改革的重要實踐地區(qū)，近年來在DRG/DIP付費方面積累了豐富經(jīng)驗，但也面臨地區(qū)發(fā)展不平衡、醫(yī)療機構適應性不強、配套機制不完善等問題。
《實施細則》的出臺，是我省落實國家改革要求、回應地方實踐需求的重要舉措，旨在通過細化管理規(guī)則、優(yōu)化技術路徑、強化配套保障，推動醫(yī)保支付方式從“擴面”向“提質”轉變，進一步提升醫(yī)?；鹗褂眯剩龠M醫(yī)療機構高質量發(fā)展，保障參保群眾就醫(yī)權益。
二、《實施細則》的主要內容與亮點有哪些？
《實施細則》共八章四十五條，涵蓋總則、總額預算、病種分組、核心要素、特例單議、結算清算、配套措施和附則，系統(tǒng)構建了河北省按病種付費管理的政策框架。主要內容包括：
（一）明確管理原則與職責分工?！秾嵤┘殑t》明確提出“保障基本、機制創(chuàng)新、提質增效、統(tǒng)籌協(xié)調、公開透明”五項基本原則。在職責分工上，省級醫(yī)保部門負責總體規(guī)劃、標準制定與督導評估，統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門負責具體實施與監(jiān)督管理，各級經(jīng)辦機構負責數(shù)據(jù)管理、結算清算等具體業(yè)務，形成上下聯(lián)動、分級負責的管理體系。
（二）細化總額預算管理機制?！秾嵤┘殑t》在省級層面明確按病種付費實行區(qū)域總額預算管理，要求統(tǒng)籌區(qū)在基金支出總預算框架內科學編制、嚴格執(zhí)行。預算編制需綜合考慮經(jīng)濟社會發(fā)展、基金收支、服務量變化等多重因素。
（三）統(tǒng)一病種分組與動態(tài)調整。全省統(tǒng)一執(zhí)行國家版病種分組方案，省級醫(yī)保部門負責制定全省統(tǒng)一的DRG細分組目錄和DIP病種目錄庫，并實行動態(tài)調整。將分組調整周期明確為原則上每年一次,更加適應醫(yī)療技術快速發(fā)展和臨床實際變化。同時，建立基層病組/病種機制，推動分級診療落地。
（四）規(guī)范核心要素確定與調整機制?！秾嵤┘殑t》明確了病種權重、費率、調整系數(shù)等核心要素的確定方法與動態(tài)調整機制。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門可根據(jù)實際情況選擇固定、浮動或彈性費率法，增強政策適配性。醫(yī)療機構系數(shù)管理制度進一步細化，體現(xiàn)對不同級別、不同類型醫(yī)療機構的差異化支持。
（五）建立健全特例單議機制。針對復雜重癥、新技術應用等特殊病例，《實施細則》設專章規(guī)范特例單議機制，明確申報標準、審核流程、支付方式等，支持醫(yī)療機構收治疑難重癥患者、合理使用新藥新技。
（六）優(yōu)化結算清算與激勵約束?！秾嵤┘殑t》強調月度預結算、年度清算相結合，推動醫(yī)保與醫(yī)療機構即時結算，縮短資金周轉周期。建立“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，明確醫(yī)療機構通過規(guī)范服務獲得的結余資金可作為業(yè)務性收入，激發(fā)醫(yī)療機構控費提質的內生動力。
（七）強化數(shù)據(jù)治理與信息支撐。依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，加強數(shù)據(jù)質量管理和信息子系統(tǒng)建設，推動地方分組方案、支付標準等數(shù)據(jù)上傳國家端，實現(xiàn)全程可查詢、可追溯。同時，建立“月推送、季發(fā)布、專題分析”的數(shù)據(jù)公開機制，提升政策透明度。
三、《實施細則》對醫(yī)療機構和參保群眾有什么影響？
對醫(yī)療機構而言，《實施細則》通過預算管理、分組穩(wěn)定、協(xié)商參與、結余留用等機制，增強其對醫(yī)保支付政策的預期感和獲得感。特例單議、基層病種等政策，也有利于引導醫(yī)療機構優(yōu)化診療行為、提升服務能力。對參保群眾而言，按病種付費改革的深化將推動醫(yī)療資源更合理配置，抑制醫(yī)療費用不合理增長，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩罱K實現(xiàn)看病更便捷、負擔更減輕、服務更優(yōu)質的改革目標。
下一步，河北省各級醫(yī)保部門將按照《實施細則》要求，加快推進政策落地實施，健全監(jiān)測評估，確保按病種付費改革在全省范圍內有序推進、取得實效。同時，鼓勵各地在精神、康復、安寧療護等領域探索多元復合式醫(yī)保支付方式，形成符合省情、可持續(xù)、高效率的醫(yī)保支付新格局。
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