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為深入貫徹落實(shí)國家醫(yī)保支付方式改革部署，推動(dòng)河北省按病種付費(fèi)工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化發(fā)展，河北省醫(yī)療保障局于2025年10月30日印發(fā)《河北省醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理實(shí)施細(xì)則》（以下簡稱《實(shí)施細(xì)則》）。該《實(shí)施細(xì)則》結(jié)合我省實(shí)際，對按病種付費(fèi)的管理機(jī)制、技術(shù)路徑、配套措施等作出具體規(guī)定。
  一、《實(shí)施細(xì)則》的制定有什么意義？
  黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)保支付方式改革，黨的二十屆三中全會(huì)對深化醫(yī)保支付方式改革提出明確要求。國家醫(yī)保局先后印發(fā)《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》等文件，推動(dòng)建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保支付機(jī)制。河北省作為全國醫(yī)保支付方式改革的重要實(shí)踐地區(qū)，近年來在DRG/DIP付費(fèi)方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，但也面臨地區(qū)發(fā)展不平衡、醫(yī)療機(jī)構(gòu)適應(yīng)性不強(qiáng)、配套機(jī)制不完善等問題。
  《實(shí)施細(xì)則》的出臺(tái)，是我省落實(shí)國家改革要求、回應(yīng)地方實(shí)踐需求的重要舉措，旨在通過細(xì)化管理規(guī)則、優(yōu)化技術(shù)路徑、強(qiáng)化配套保障，推動(dòng)醫(yī)保支付方式從“擴(kuò)面”向“提質(zhì)”轉(zhuǎn)變，進(jìn)一步提升醫(yī)保基金使用效率，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，保障參保群眾就醫(yī)權(quán)益。
  二、《實(shí)施細(xì)則》的主要內(nèi)容與亮點(diǎn)有哪些？
  《實(shí)施細(xì)則》共八章四十五條，涵蓋總則、總額預(yù)算、病種分組、核心要素、特例單議、結(jié)算清算、配套措施和附則，系統(tǒng)構(gòu)建了河北省按病種付費(fèi)管理的政策框架。主要內(nèi)容包括：
  （一）明確管理原則與職責(zé)分工?！秾?shí)施細(xì)則》明確提出“保障基本、機(jī)制創(chuàng)新、提質(zhì)增效、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、公開透明”五項(xiàng)基本原則。在職責(zé)分工上，省級(jí)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)總體規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)制定與督導(dǎo)評估，統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)具體實(shí)施與監(jiān)督管理，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)管理、結(jié)算清算等具體業(yè)務(wù)，形成上下聯(lián)動(dòng)、分級(jí)負(fù)責(zé)的管理體系。
  （二）細(xì)化總額預(yù)算管理機(jī)制。《實(shí)施細(xì)則》在省級(jí)層面明確按病種付費(fèi)實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算管理，要求統(tǒng)籌區(qū)在基金支出總預(yù)算框架內(nèi)科學(xué)編制、嚴(yán)格執(zhí)行。預(yù)算編制需綜合考慮經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、基金收支、服務(wù)量變化等多重因素。
  （三）統(tǒng)一病種分組與動(dòng)態(tài)調(diào)整。全省統(tǒng)一執(zhí)行國家版病種分組方案，省級(jí)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)制定全省統(tǒng)一的DRG細(xì)分組目錄和DIP病種目錄庫，并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。將分組調(diào)整周期明確為原則上每年一次,更加適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展和臨床實(shí)際變化。同時(shí)，建立基層病組/病種機(jī)制，推動(dòng)分級(jí)診療落地。
  （四）規(guī)范核心要素確定與調(diào)整機(jī)制。《實(shí)施細(xì)則》明確了病種權(quán)重、費(fèi)率、調(diào)整系數(shù)等核心要素的確定方法與動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門可根據(jù)實(shí)際情況選擇固定、浮動(dòng)或彈性費(fèi)率法，增強(qiáng)政策適配性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)管理制度進(jìn)一步細(xì)化，體現(xiàn)對不同級(jí)別、不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異化支持。
  （五）建立健全特例單議機(jī)制。針對復(fù)雜重癥、新技術(shù)應(yīng)用等特殊病例，《實(shí)施細(xì)則》設(shè)專章規(guī)范特例單議機(jī)制，明確申報(bào)標(biāo)準(zhǔn)、審核流程、支付方式等，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疑難重癥患者、合理使用新藥新技。
  （六）優(yōu)化結(jié)算清算與激勵(lì)約束。《實(shí)施細(xì)則》強(qiáng)調(diào)月度預(yù)結(jié)算、年度清算相結(jié)合，推動(dòng)醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，縮短資金周轉(zhuǎn)周期。建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過規(guī)范服務(wù)獲得的結(jié)余資金可作為業(yè)務(wù)性收入，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)提質(zhì)的內(nèi)生動(dòng)力。
  （七）強(qiáng)化數(shù)據(jù)治理與信息支撐。依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理和信息子系統(tǒng)建設(shè)，推動(dòng)地方分組方案、支付標(biāo)準(zhǔn)等數(shù)據(jù)上傳國家端，實(shí)現(xiàn)全程可查詢、可追溯。同時(shí)，建立“月推送、季發(fā)布、專題分析”的數(shù)據(jù)公開機(jī)制，提升政策透明度。
  三、《實(shí)施細(xì)則》對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保群眾有什么影響？
  對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，《實(shí)施細(xì)則》通過預(yù)算管理、分組穩(wěn)定、協(xié)商參與、結(jié)余留用等機(jī)制，增強(qiáng)其對醫(yī)保支付政策的預(yù)期感和獲得感。特例單議、基層病種等政策，也有利于引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化診療行為、提升服務(wù)能力。對參保群眾而言，按病種付費(fèi)改革的深化將推動(dòng)醫(yī)療資源更合理配置，抑制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，最終實(shí)現(xiàn)看病更便捷、負(fù)擔(dān)更減輕、服務(wù)更優(yōu)質(zhì)的改革目標(biāo)。
  下一步，河北省各級(jí)醫(yī)保部門將按照《實(shí)施細(xì)則》要求，加快推進(jìn)政策落地實(shí)施，健全監(jiān)測評估，確保按病種付費(fèi)改革在全省范圍內(nèi)有序推進(jìn)、取得實(shí)效。同時(shí)，鼓勵(lì)各地在精神、康復(fù)、安寧療護(hù)等領(lǐng)域探索多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，形成符合省情、可持續(xù)、高效率的醫(yī)保支付新格局。

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