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各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局、中醫(yī)藥主管部門(mén)：

  為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展重要部署，探索實(shí)施適合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，更好滿足人民群眾對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求，現(xiàn)就開(kāi)展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作有關(guān)事項(xiàng)通知如下。

  一、試點(diǎn)目標(biāo)及范圍

  在國(guó)家統(tǒng)一指導(dǎo)下，遴選15個(gè)左右省份或地級(jí)市開(kāi)展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)試點(diǎn)。用2-3年時(shí)間先行先試積累一批中醫(yī)藥醫(yī)保支付方式改革經(jīng)驗(yàn)，并逐步向全國(guó)推廣。

  試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)符合以下條件：當(dāng)?shù)卣叨戎匾曖t(yī)保和中醫(yī)藥發(fā)展工作，已實(shí)現(xiàn)按病種(病組)20版實(shí)際付費(fèi)，且有較強(qiáng)的參與中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)方式改革意愿或已開(kāi)展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種支付方式改革工作;醫(yī)保和中醫(yī)藥部門(mén)配合密切，有能力承擔(dān)國(guó)家試點(diǎn)任務(wù)，牽頭制定本地試點(diǎn)方案，并統(tǒng)籌推進(jìn)試點(diǎn);依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，使用中醫(yī)疾病分類與代碼、中醫(yī)證候分類與代碼。

  二、試點(diǎn)內(nèi)容

  堅(jiān)持以人民為中心，著力保障參保人員對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求，促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)療資源有效利用。堅(jiān)持臨床價(jià)值導(dǎo)向，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在疾病治療過(guò)程中的優(yōu)勢(shì)和特色，體現(xiàn)中醫(yī)服務(wù)價(jià)值。堅(jiān)持發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)引導(dǎo)作用，制定合理的按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種歷史費(fèi)用基礎(chǔ)上合理補(bǔ)償，充分反映中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出。堅(jiān)持促進(jìn)中醫(yī)藥傳承發(fā)展，推動(dòng)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的規(guī)范化管理和診療能力提升。具體包括以下方面。

  (一)遴選中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種。按照“中醫(yī)優(yōu)勢(shì)明顯、臨床路徑清晰、診療效果確切、質(zhì)量安全可控、病例數(shù)量充足、費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定”的原則，試點(diǎn)地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際和結(jié)算數(shù)據(jù)，通過(guò)收集病種、初步篩選、專家論證等流程，遴選確定本地中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整。國(guó)家中醫(yī)藥管理局會(huì)同國(guó)家醫(yī)療保障局，將在各地已開(kāi)展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)的目錄基礎(chǔ)上，結(jié)合已發(fā)布的中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)病種及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，分批制定發(fā)布適宜按病種付費(fèi)的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種目錄。試點(diǎn)地區(qū)原則上在國(guó)家統(tǒng)一明確的病種目錄范圍內(nèi)開(kāi)展按病種付費(fèi)，因地制宜增加試點(diǎn)病種的，應(yīng)向國(guó)家報(bào)備。

  (二)合理確定中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種支付標(biāo)準(zhǔn)。各地可結(jié)合本地實(shí)際，以歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)為基準(zhǔn)，合理確定中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種支付標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整，反映中醫(yī)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。原則上，試點(diǎn)后中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種支付標(biāo)準(zhǔn)不低于試點(diǎn)前支付標(biāo)準(zhǔn)。綜合考慮技術(shù)勞務(wù)價(jià)值、物耗成本和醫(yī)?；鹗褂每?jī)效等因素，在保證療效相當(dāng)?shù)幕A(chǔ)上，針對(duì)外科類中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種可參照對(duì)應(yīng)西醫(yī)按病種(病組)支付標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)內(nèi)科類中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種可綜合考慮歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)以及對(duì)應(yīng)西醫(yī)內(nèi)科保守治療按病種(病組)支付標(biāo)準(zhǔn)，合理確定適宜的支付標(biāo)準(zhǔn)。

  (三)加強(qiáng)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種規(guī)范管理。試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保部門(mén)和中醫(yī)藥主管部門(mén)要牽頭制定中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)試點(diǎn)方案，明確試點(diǎn)目標(biāo)、試點(diǎn)內(nèi)容、試點(diǎn)病種、支付標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算方法、基金支出測(cè)算分析、實(shí)施安排、考核辦法等，強(qiáng)化信息系統(tǒng)和配套政策支持，經(jīng)國(guó)家醫(yī)療保障局和國(guó)家中醫(yī)藥管理局正式批復(fù)后開(kāi)展試點(diǎn)工作。試點(diǎn)地區(qū)中醫(yī)藥主管部門(mén)會(huì)同醫(yī)保部門(mén)，參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案，完善試點(diǎn)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床管理規(guī)范，明確試點(diǎn)病種的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、出入院標(biāo)準(zhǔn)、住院診療規(guī)范、中醫(yī)主要治療技術(shù)等。研究建立健全以真實(shí)世界醫(yī)保綜合評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)的評(píng)價(jià)辦法。

  (四)做好各統(tǒng)籌地區(qū)試點(diǎn)工作成效分析。要強(qiáng)化試點(diǎn)實(shí)施監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)，國(guó)家醫(yī)療保障局聯(lián)合國(guó)家中醫(yī)藥管理局組建專家組，圍繞試點(diǎn)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種結(jié)算病例數(shù)、總費(fèi)用、基金支付和患者受益等重點(diǎn)內(nèi)容，構(gòu)建監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，加強(qiáng)后續(xù)跟蹤監(jiān)測(cè)，定期開(kāi)展成效分析評(píng)價(jià)，并做好結(jié)果應(yīng)用。試點(diǎn)地區(qū)要加強(qiáng)療效和費(fèi)用分析，對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的治療費(fèi)用考慮藥品、診療、檢查、護(hù)理等各個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)比分析不同治療方案的費(fèi)用構(gòu)成和治療效果，在療效評(píng)估方面，采用科學(xué)、客觀、可量化的指標(biāo)體系，如治愈率、好轉(zhuǎn)率、癥狀改善程度、患者生活質(zhì)量改善情況等，全面反映中醫(yī)治療的綜合效果。試點(diǎn)地區(qū)中醫(yī)藥主管部門(mén)要定期開(kāi)展綜合價(jià)值評(píng)估,分析試點(diǎn)政策對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本、收益和患者獲益程度影響，將結(jié)果應(yīng)用到相關(guān)配套政策調(diào)整工作。指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)日常管理、醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量，強(qiáng)化內(nèi)部質(zhì)量控制和數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，建立科學(xué)合理的激勵(lì)和分配機(jī)制，引導(dǎo)相關(guān)科室積極發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，充分體現(xiàn)支付方式改革的引導(dǎo)作用。

  (五)完善配套管理措施。試點(diǎn)地區(qū)要明確中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中西醫(yī)疾病名稱及對(duì)應(yīng)關(guān)系，建立統(tǒng)一的中醫(yī)TCD編碼和西醫(yī)ICD編碼之間的映射規(guī)則，實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)編碼的銜接，為支付標(biāo)準(zhǔn)的確定和后續(xù)監(jiān)測(cè)分析奠定基礎(chǔ)。制定完善試點(diǎn)病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。支持中醫(yī)日間病房、中醫(yī)康復(fù)病房等按病種、床日付費(fèi)。鼓勵(lì)各地結(jié)合后續(xù)發(fā)布的推薦病種目錄和本地實(shí)際，探索遴選適宜按中醫(yī)日間病房管理的中醫(yī)病種，實(shí)施按病種付費(fèi)，合理確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。選擇部分康復(fù)病種按床日付費(fèi)，合理測(cè)算床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供門(mén)診中醫(yī)藥服務(wù)。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其診療范圍內(nèi)開(kāi)展醫(yī)保門(mén)診慢特病的診療，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在疾病防治中的作用。在符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)中醫(yī)醫(yī)師和有條件的中醫(yī)診所組建團(tuán)隊(duì)開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)并提供中醫(yī)藥服務(wù)。完善區(qū)域醫(yī)?？傤~管理，對(duì)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭組建的緊密型縣域醫(yī)共體在總額上適當(dāng)傾斜。規(guī)范本地協(xié)議文本，完善中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)相關(guān)內(nèi)容，對(duì)總額、分組、數(shù)據(jù)報(bào)送、結(jié)算清算等予以具體規(guī)定。針對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)的特點(diǎn)，制定科學(xué)的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)等信息化手段強(qiáng)化監(jiān)控，確保醫(yī)?；鹗褂玫陌踩托?。

  三、組織實(shí)施

  (一)試點(diǎn)地區(qū)確定。

  各省級(jí)醫(yī)保部門(mén)會(huì)同中醫(yī)藥主管部門(mén)按照要求組織開(kāi)展試點(diǎn)遴選申報(bào)工作，可以省或地市為單位申報(bào)試點(diǎn)。原則上每個(gè)省份不超過(guò)1個(gè)試點(diǎn)，以省為單位申報(bào)試點(diǎn)的，全省需統(tǒng)一中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種目錄。書(shū)面申報(bào)材料經(jīng)省級(jí)醫(yī)保部門(mén)和中醫(yī)藥主管部門(mén)審核同意后，于2025年10月31日前同時(shí)報(bào)送至國(guó)家醫(yī)療保障局和國(guó)家中醫(yī)藥管理局。國(guó)家醫(yī)療保障局和國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織專家研究確定試點(diǎn)名單，并指導(dǎo)做好試點(diǎn)工作。

  (二)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

  試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保部門(mén)和中醫(yī)藥主管部門(mén)要切實(shí)提高政治站位，將思想和行動(dòng)統(tǒng)一到黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署上來(lái)，牢固樹(shù)立以人民健康為中心的發(fā)展思想，以更大的力度和更強(qiáng)的決心，深化中醫(yī)藥醫(yī)保支付方式改革，支持和促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。

  各省級(jí)醫(yī)保部門(mén)會(huì)同省級(jí)中醫(yī)藥主管部門(mén)對(duì)本省試點(diǎn)工作推進(jìn)情況進(jìn)行指導(dǎo)和效果監(jiān)測(cè)評(píng)估，建立工作交流、調(diào)度和督導(dǎo)機(jī)制，及時(shí)解決試點(diǎn)中的困難和問(wèn)題。各試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)加強(qiáng)部門(mén)協(xié)作，明確時(shí)間表、路線圖，做好規(guī)劃和組織落實(shí)工作，確保改革取得成效。

  試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保部門(mén)和中醫(yī)藥主管部門(mén)要積極組織轄區(qū)內(nèi)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作，以國(guó)家中醫(yī)藥管理局、國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布的優(yōu)勢(shì)病種目錄為基礎(chǔ)，結(jié)合本地實(shí)際，因地制宜做好病種發(fā)布和調(diào)整。試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保部門(mén)要制定配套管理辦法，合理確定、動(dòng)態(tài)調(diào)整相關(guān)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展經(jīng)辦管理、技術(shù)指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)和評(píng)估工作。

  (三)建立總結(jié)反饋機(jī)制。

  試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保部門(mén)和中醫(yī)藥主管部門(mén)要定期總結(jié)工作進(jìn)展及成效，每年12月底前形成工作報(bào)告并反饋國(guó)家醫(yī)療保障局和國(guó)家中醫(yī)藥管理局。報(bào)告內(nèi)容包括地方按病種付費(fèi)病種目錄、按病種付費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)等基礎(chǔ)準(zhǔn)備工作進(jìn)展，以及具體的組織實(shí)施情況、開(kāi)展效果等。各試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確專職人員對(duì)接試點(diǎn)工作，協(xié)調(diào)相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送、參加醫(yī)保部門(mén)組織的培訓(xùn)，配合醫(yī)保部門(mén)做好相關(guān)工作。

  附件：中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)試點(diǎn)申報(bào)表

  國(guó)家醫(yī)保局辦公室

  國(guó)家中醫(yī)藥局綜合司

2025年9月24日

  (主動(dòng)公開(kāi))

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