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各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：

  為貫徹落實(shí)全國(guó)醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專項(xiàng)整治工作要求，強(qiáng)化源頭治理，現(xiàn)就加強(qiáng)超量開(kāi)藥智能監(jiān)管工作通知如下：

  一、目標(biāo)任務(wù)

  進(jìn)一步深化智能監(jiān)管改革試點(diǎn)，依托全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)，建立健全超量開(kāi)藥問(wèn)題智能監(jiān)管篩查預(yù)警規(guī)則，推動(dòng)監(jiān)管關(guān)口前移，構(gòu)建更加嚴(yán)密有力的醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管體系，牢牢守住醫(yī)?；鸢踩拙€。分三個(gè)階段推進(jìn)相關(guān)工作：

  (一)開(kāi)展試點(diǎn)，探索經(jīng)驗(yàn)。2025年12月底前，全國(guó)智能監(jiān)管改革試點(diǎn)地區(qū)至少將50種重點(diǎn)監(jiān)測(cè)易倒賣回流醫(yī)保藥品納入智能監(jiān)管覆蓋范圍。

  (二)全省推開(kāi)，逐步覆蓋。2026年6月底前，全國(guó)各省、自治區(qū)、直轄市及兵團(tuán)醫(yī)保局至少將100種重點(diǎn)監(jiān)測(cè)易倒賣回流醫(yī)保藥品納入智能監(jiān)管覆蓋范圍。

  (三)全面應(yīng)用，形成機(jī)制。2026年12月底前，全國(guó)各級(jí)醫(yī)保部門實(shí)現(xiàn)對(duì)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)易倒賣回流醫(yī)保藥品的智能監(jiān)管全覆蓋，形成全國(guó)統(tǒng)一規(guī)范的智能監(jiān)管規(guī)則，完善數(shù)據(jù)篩查、提醒預(yù)警、查處懲治有效銜接的工作機(jī)制。

  二、突出重點(diǎn)

  (一)緊盯三方面重點(diǎn)。

  緊盯三類重點(diǎn)醫(yī)保藥品。一是在查處違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案件中頻繁涉及的重點(diǎn)藥品;二是統(tǒng)籌基金支付金額較高、排名靠前，特別是基金支出異常增長(zhǎng)的重點(diǎn)藥品;三是倒賣需求量高、獲利空間大的重點(diǎn)藥品。國(guó)家醫(yī)保局將梳理重點(diǎn)監(jiān)測(cè)易倒賣回流醫(yī)保藥品清單，供各地醫(yī)保部門參考。

  緊盯三種重點(diǎn)異常行為。一是一定時(shí)期內(nèi)無(wú)正當(dāng)理由明顯超臨床合理用藥范圍的超量購(gòu)藥行為;二是短時(shí)間內(nèi)在病情和用藥需求無(wú)明顯變化情況下跨機(jī)構(gòu)重復(fù)購(gòu)藥行為;三是短時(shí)間內(nèi)頻繁購(gòu)藥、冒名購(gòu)藥等異常購(gòu)藥行為。

  緊盯三類重點(diǎn)機(jī)構(gòu)和人員。一是涉嫌利用醫(yī)保待遇超量開(kāi)藥、轉(zhuǎn)賣醫(yī)保藥品的參保人員;二是超量開(kāi)藥行為集中的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其科室;三是涉嫌協(xié)助、誘導(dǎo)他人違規(guī)超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥、冒名開(kāi)藥的醫(yī)務(wù)人員。

  (二)做好三方面重點(diǎn)工作。

  一是加強(qiáng)數(shù)據(jù)篩查分析。構(gòu)建各類大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，用好藥品追溯碼信息，通過(guò)篩查分析疑點(diǎn)問(wèn)題線索，確定易倒賣回流重點(diǎn)藥品清單，鎖定超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥、頻繁開(kāi)藥等異常購(gòu)藥行為，對(duì)涉嫌違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員進(jìn)行精準(zhǔn)“畫像”。將大數(shù)據(jù)篩查分析發(fā)現(xiàn)涉嫌利用醫(yī)保待遇超量開(kāi)藥、轉(zhuǎn)賣醫(yī)保藥品的參保人員，涉嫌違規(guī)開(kāi)藥售藥的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其科室、醫(yī)務(wù)人員等納入重點(diǎn)審核監(jiān)測(cè)對(duì)象范圍。

  二是加強(qiáng)精準(zhǔn)提醒預(yù)警。依托醫(yī)保信息平臺(tái)，建設(shè)提醒預(yù)警功能模塊，將分析發(fā)現(xiàn)的異常購(gòu)藥行為推送至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)篩查分析結(jié)果在事前提醒環(huán)節(jié)的有效應(yīng)用，提高提醒預(yù)警的精準(zhǔn)性，避免不加區(qū)分、泛泛開(kāi)展提醒，進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)管關(guān)口前移、源頭管控。在監(jiān)管和審核工作中，對(duì)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象涉及的醫(yī)保結(jié)算單據(jù)，予以重點(diǎn)審核，加大人工抽查力度，對(duì)比較明確的問(wèn)題線索可開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查，必要時(shí)開(kāi)展專項(xiàng)飛行檢查。

  三是加強(qiáng)查處懲治曝光。堅(jiān)持寬嚴(yán)相濟(jì)，區(qū)分性質(zhì)，分類處置。鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員開(kāi)展自查自糾，對(duì)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、退回醫(yī)保基金、及時(shí)完善內(nèi)部管理制度的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和主動(dòng)退賠醫(yī)?；饟p失的參保人員，依法依規(guī)從輕從寬處理。對(duì)性質(zhì)惡劣、情節(jié)嚴(yán)重、屢查屢犯、屢教不改的，堅(jiān)決查處懲治曝光。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員，嚴(yán)格按照醫(yī)保支付資格管理的相關(guān)規(guī)定予以記分，暫停、終止醫(yī)保支付資格。對(duì)違法違規(guī)的參保人員，采取約談、法治教育、簽訂承諾書、強(qiáng)化基金使用審核管理等約束措施。

  三、工作要求

  (一)尊重醫(yī)學(xué)規(guī)律和臨床實(shí)際，保障合理用藥需求。充分尊重臨床診療實(shí)際，將群眾合理用藥需求與利用醫(yī)保待遇違規(guī)超量開(kāi)藥、轉(zhuǎn)賣醫(yī)保藥品騙保等行為嚴(yán)格區(qū)分開(kāi)來(lái)。保持一定的規(guī)則彈性和容忍度，對(duì)出現(xiàn)影響參保人員合理用藥需求的規(guī)則、知識(shí)點(diǎn)及時(shí)調(diào)整優(yōu)化。對(duì)確因診療需要產(chǎn)生的超量開(kāi)藥，出差、旅行、出國(guó)(境)、節(jié)假日等情況下的合理備藥需求等根據(jù)客觀需要放寬限制，對(duì)開(kāi)具長(zhǎng)期處方時(shí)單張?zhí)幏降臄?shù)量、金額等不作限制。

  (二)堅(jiān)持試點(diǎn)先行，強(qiáng)化統(tǒng)一規(guī)范。智能監(jiān)管改革試點(diǎn)地區(qū)、試點(diǎn)單位要先行先試、走在前列，積極開(kāi)展試點(diǎn)探索，及時(shí)總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，推廣應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)做法、監(jiān)管規(guī)則。各地應(yīng)用超量開(kāi)藥智能監(jiān)管規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)前，要按照《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)管理辦法 (試行)》(醫(yī)保發(fā)〔2022〕12號(hào))的規(guī)定，廣泛征求意見(jiàn)，組織多方論證，形成廣泛社會(huì)共識(shí)，并及時(shí)向國(guó)家醫(yī)保局報(bào)告。

  (三)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善保障措施。各省級(jí)醫(yī)保部門要加快推進(jìn)各統(tǒng)籌地區(qū)反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)專區(qū)建設(shè)，在數(shù)據(jù)使用、服務(wù)器資源、省平臺(tái)功能模塊建設(shè)、資金人才等方面提供有力保障。要加強(qiáng)工作統(tǒng)籌，對(duì)智能監(jiān)管改革試點(diǎn)地區(qū)加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)，試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)及時(shí)在全省推廣應(yīng)用。智能監(jiān)管改革試點(diǎn)地區(qū)要積極探索通過(guò)系統(tǒng)直連方式獲取監(jiān)管所需全量數(shù)據(jù)，加強(qiáng)本地區(qū)醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用。各級(jí)醫(yī)保部門要嚴(yán)格遵守?cái)?shù)據(jù)安全管理的相關(guān)規(guī)定，依法合規(guī)使用數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)安全。

  附件：第一階段重點(diǎn)監(jiān)測(cè)50種易倒賣回流醫(yī)保藥品清單（略）

國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室 

2025年10月22日

  (主動(dòng)公開(kāi))

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