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冀醫(yī)保函〔2025〕86號
各市(含定州、辛集市)醫(yī)療保障局，雄安新區(qū)公共服務局，省直三行業(yè)醫(yī)療保障管理部門，省本級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)：
醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，基金安全事關廣大人民群眾健康福祉。醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治工作開展以來，全省醫(yī)保系統(tǒng)充分利用信息化、智能化手段，著力在“不能”上下功夫，初步形成了讓違規(guī)數(shù)據(jù)“不能藏”、違規(guī)行為“不能行”、違規(guī)人員“不能逃”、違規(guī)機構(gòu)“不能混”、監(jiān)管漏洞“不能存”、醫(yī)?；稹安荒苈钡幕鸨O(jiān)管新格局。為持續(xù)鞏固深化整治成果，全面提升監(jiān)管質(zhì)效，現(xiàn)就強化數(shù)字監(jiān)督，構(gòu)建醫(yī)?；稹安荒茯_”長效監(jiān)管機制有關事宜通知如下。
一、堅持系統(tǒng)治理，常態(tài)化全周期智能監(jiān)管
將大數(shù)據(jù)思維深度融入基金監(jiān)管全鏈條，構(gòu)建事前、事中和事后全流程智能監(jiān)管體系，實現(xiàn)監(jiān)管精準化、智能化及前置化，進一步筑牢醫(yī)保基金安全防線。
(一)事前自動提醒攔截。依托國家醫(yī)保信息平臺，完善事前提醒模塊功能，將醫(yī)保藥品目錄限制條件、藥品說明書適用范圍、常用監(jiān)管規(guī)則以及醫(yī)保服務協(xié)議關鍵條款等設置為提醒規(guī)則并嵌入系統(tǒng)，定點醫(yī)藥機構(gòu)在就醫(yī)登記、處方開具、醫(yī)囑執(zhí)行、就醫(yī)結(jié)算等業(yè)務辦理環(huán)節(jié)調(diào)用相應接口，當出現(xiàn)違反醫(yī)保限定和不合理檢查、診療、用藥等行為時，信息系統(tǒng)自動彈窗實時提醒，從源頭減少醫(yī)務人員違規(guī)行為的發(fā)生。省醫(yī)保局根據(jù)國家和省級飛行檢查、日常監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題、醫(yī)保目錄及藥品說明書限制條件和服務協(xié)議條款等持續(xù)完善監(jiān)管規(guī)則，并充實進入智能監(jiān)管庫。各統(tǒng)籌區(qū)負責督促指導定點醫(yī)療機構(gòu)將HIS系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)監(jiān)管規(guī)則調(diào)用并有效提醒。鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)將自建的內(nèi)部審核系統(tǒng)接入醫(yī)保信息系統(tǒng)。
(二)事中篩查疑點數(shù)據(jù)。開展事中智能審核，能夠有效對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療服務行為發(fā)生后到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)完成結(jié)算前進行過程控制。省醫(yī)保局進一步優(yōu)化智能審核系統(tǒng)功能，實現(xiàn)系統(tǒng)每日零時對全省各級各類定點醫(yī)藥機構(gòu)上一日的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)自動進行審核，次日自動將疑點數(shù)據(jù)推送給定點醫(yī)藥機構(gòu)，經(jīng)申訴解釋確認后，對違規(guī)費用線上扣款;根據(jù)監(jiān)管規(guī)則統(tǒng)一利用智能審核系統(tǒng)對全省結(jié)算數(shù)據(jù)審核并篩查疑點，完善向醫(yī)院、醫(yī)生點對點推送功能，并對各統(tǒng)籌區(qū)疑點審核通過率進行監(jiān)測，對通過率較高的進行抽查復查。各統(tǒng)籌區(qū)負責疑點審核、確認扣款，并督促指導定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員及時登錄醫(yī)保信息系統(tǒng)接收并處置疑點信息，對確認違規(guī)的行為進行整改;要壓實疑點審核人員責任，嚴格把握審核標準，對審核不嚴、故意放水的，要嚴肅追究相關責任。
(三)事后復核推送督導。線下對定點醫(yī)藥機構(gòu)全量醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進行疑點篩查，將疑點數(shù)據(jù)推送給各級醫(yī)保部門和各定點醫(yī)藥機構(gòu)核實確認，能夠壓實定點醫(yī)藥機構(gòu)管理主體責任，持續(xù)開展自查自糾，對主動退回違規(guī)費用的，按未造成基金損失處理，減少行政處罰對定點醫(yī)藥機構(gòu)負面影響。省醫(yī)保局持續(xù)健全醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)疑點篩查機制，按月對定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算數(shù)據(jù)線下篩查，同步向各統(tǒng)籌區(qū)下發(fā)疑點數(shù)據(jù)。各統(tǒng)籌區(qū)負責組織定點醫(yī)藥機構(gòu)核實確認，主動退回違規(guī)基金。省醫(yī)保局對核實確認進展緩慢的統(tǒng)籌區(qū)和定點醫(yī)藥機構(gòu)開展省級督導檢查。同時，進一步加強異地就醫(yī)監(jiān)管，開發(fā)跨省異地結(jié)算疑點篩查模塊，定期篩查跨省異地就醫(yī)結(jié)算疑點數(shù)據(jù)，推送給就醫(yī)地醫(yī)保部門協(xié)查處理。
二、堅持源頭治理，智能化藥品耗材購銷行為監(jiān)管
以“采購—結(jié)算—追溯”數(shù)據(jù)閉環(huán)為突破口，開發(fā)藥品采購、售賣、結(jié)算數(shù)據(jù)互聯(lián)智能系統(tǒng)，實現(xiàn)藥品不網(wǎng)采不結(jié)算、不掃碼不結(jié)算，從源頭上切斷藥品耗材流通違規(guī)利益鏈條。
(一)藥品耗材不網(wǎng)采不結(jié)算。打通藥品和醫(yī)用耗材采購和醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，建立采購記錄與結(jié)算數(shù)據(jù)比對校驗機制，定點醫(yī)藥機構(gòu)上傳費用明細時系統(tǒng)自動抓取平臺采購訂單，無采購記錄的校驗不通過。既未在平臺采購也未備案采購的藥品耗材，定點醫(yī)藥機構(gòu)將無法上傳費用明細、無法進行醫(yī)保結(jié)算。省醫(yī)保局持續(xù)完善采購、售賣、結(jié)算數(shù)據(jù)互聯(lián)智能系統(tǒng)功能，各統(tǒng)籌區(qū)負責督促指導定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定實施網(wǎng)上采購，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)線下采購問題進行提醒并督促整改。
(二)藥品不掃碼不結(jié)算。打通藥品追溯碼和醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，定點藥店醫(yī)保結(jié)算藥品時必須掃描并上傳追溯碼，否則醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)算;定點醫(yī)療機構(gòu)在發(fā)放藥品時，要準確采集、核驗藥品追溯碼并上傳醫(yī)保信息平臺，對應上傳但未上傳追溯碼的藥品，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。省醫(yī)保局持續(xù)改進追溯碼校驗算法，縮短校驗時長，降低對定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算效率的影響;各統(tǒng)籌區(qū)按要求督促指導定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定上傳藥品追溯碼，規(guī)范藥品進銷存管理，及時完成重復追溯碼結(jié)算疑點數(shù)據(jù)核查處理工作。
三、堅持場景治理，精細化用藥和檢查檢驗行為監(jiān)管
聚焦慢特病用藥管理、重復購藥等問題，堅持“小切口、深突破”，對用藥和檢查檢驗行為實施精細化監(jiān)管。
(一)門診慢特病醫(yī)保用藥按病種精準管控。充分考慮門診慢特病用藥的科學性和嚴謹性，按照“一病一清單”思路，建立“認定門診慢特病病種與醫(yī)保用藥范圍嚴格對應”靶向管理機制，組織醫(yī)療專家對各病種治療藥品種類充分論證，結(jié)合我省臨床用藥實際，逐個病種制定醫(yī)保用藥清單。同步完善醫(yī)保信息系統(tǒng)功能，將用藥清單嵌入系統(tǒng)，實現(xiàn)“病種認定—藥品匹配—結(jié)算攔截”全流程智能管控，當參保人使用已認定病種待遇報銷對應病種范圍以外藥品時，系統(tǒng)將自動觸發(fā)預警并阻斷醫(yī)保結(jié)算，從技術(shù)層面杜絕跨病種報銷、超范圍用藥等問題，有效防止“搭車購藥”等現(xiàn)象。對超出門診慢特病用藥范圍外的醫(yī)保藥品，可在門診統(tǒng)籌額度內(nèi)享受待遇。
(二)重復購藥智能監(jiān)管。建立醫(yī)保藥品動態(tài)監(jiān)測管理機制，開發(fā)處方用藥時長智能測算系統(tǒng)。按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《處方管理辦法》和《長期處方管理規(guī)范(試行)》等有關規(guī)定，根據(jù)患者累計購買藥品數(shù)量，結(jié)合藥品說明書規(guī)定的最大劑量，自動計算單病種用藥量和用藥周期，普通門診處方單次用藥不超過1周，慢特病處方不超過12周。對在可用周期內(nèi)重復購藥、超量購藥行為進行智能攔截。同時，充分考慮參保群眾用藥習慣，對按照醫(yī)生要求、用量在12周以內(nèi)的藥品可提前一周購買，保障合理需求的同時防范藥品濫用。
省醫(yī)保局將持續(xù)擴大精準管控門診慢特病病種數(shù)量和重復購藥管控藥品品種，不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)相關功能;各統(tǒng)籌區(qū)負責督促指導定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定的品種和數(shù)量向患者提供用藥服務，同時加強宣傳引導，積極主動發(fā)聲，獲得人民群眾的理解與支持，并做好相關輿情監(jiān)測等工作。
(三)檢查檢驗數(shù)據(jù)“對賬式”管理。打通定點醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)、檢查檢驗系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，建立CT、超聲等檢查檢驗項目的實時比對機制，精準鎖定疑點，對“有結(jié)算無報告”“報告與醫(yī)囑不一致”等問題實時預警，有效防范“有結(jié)算無操作”等虛構(gòu)醫(yī)藥服務、重復收費、超標準收費等問題。省醫(yī)保局持續(xù)完善醫(yī)保信息系統(tǒng)比對和預警功能;各統(tǒng)籌區(qū)負責督促指導定點醫(yī)療機構(gòu)按要求將HIS數(shù)據(jù)接入醫(yī)保信息系統(tǒng)，并及時核查比對產(chǎn)生的相關疑點數(shù)據(jù)、依法依規(guī)進行處置。
全省各級醫(yī)保部門要切實提高政治站位，充分認識利用信息化、智能化手段推進醫(yī)保基金監(jiān)管的重要性，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)行政、經(jīng)辦力量，堅持改革創(chuàng)新、壓實工作責任，不斷提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管質(zhì)效，嚴厲打擊欺詐騙保，持續(xù)規(guī)范醫(yī)療服務行為，切實守好廣大群眾“看病錢”“救命錢”。
河北省醫(yī)療保障局
2025年9月5日
(主動公開)
京公網(wǎng)安備 11010802036726號
